Plejecentre sikres efter dødsulykke

En redegørelse fra Center for Ældre over dødsulykken på Plejecenter Klippebo viser, at det ikke var mangelfulde forhold, der var skyld i ulykken. Der gøres nu initiativer for at undgå, at noget tilsvarende kan ske igen.

Den tragiske faldulykke på Plejecenter Klippebo i Gudhjem, hvor en beboer i kørestol faldt ned af en brandtrappe og et par dage efter døde af sine kvæstelser, er blevet indberettet som en utilsigtet hændelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det fremgår af den redegørelse, som ældrechef Christina Thorén Lilliedal på vegne af Center for Ældre har sendt til Social- og Sundhedsudvalget.

– Først og fremmest vil ledelsen på Klippebo og Center for Ældre udtrykke beklagelse over, at denne ulykke er sket, og vi har overfor de pårørende udtrykt vores medfølelse. Ulykken er blevet indberettet som en utilsigtet hændelse til Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen for Patientsikkerhed vil som uvildig klageinstans kunne klarlægge om der er et ansvar, og hvor dette ansvar i så fald bør placeres, skriver Center for Ældre under ledelsens kommentar i redegørelsen, som Tidende har fået aktindsigt i.

Under ledelsens kommentar bemærkes det yderligere, at der ikke har været indikation for, at beboeren ville benytte den pågældende udgang.

– Beboeren færdedes normalt frit på afdelingen. Det er derfor ledelsens overbevisning, at de ansatte på dagen ikke kunne have gjort noget for at hindre uheldet, fremgår det i redegørelsen.

Det oplyses, at der nu er taget initiativ til at sikre alle trapper, således en tilsvarende ulykke ikke kan ske igen. Der har været afholdt møde med Ejendom og Drift, og der er taget kontakt til Lejerbo, med henblik på sikring af dette. Derudover vil de øvrige bornholmske plejecentre og -hjem blive gennemgået, men umiddelbart oplyses det, at der er foranstaltninger alle steder, som gør, at man ikke kan køre ud over trapper i kørestol.

– Det er ledelsens opfattelse, at man trygt og sikkert kan opholde sig på kommunens plejecentre og -hjem, men at ulykker desværre kan ske alle steder, fremgår det.

Dobbelte håndtag havde ikke central rolle

Redegørelsen giver en detaljeret beskrivelse af hændelsesforløbet op til og efter ulykken.

Herunder indgår Center for Ældres undersøgelse af blandt andet situationen i forhold til de dobbelte håndtag på de to bagtrapper på plejecentret.

Det har tidligere været omtalt, at døren til brandtrappen hvor ulykken skete, før var udstyret med to håndtag, men at de var blevet afmonteret. Det er ifølge redegørelsen sket tilbage i 2020 i overensstemmelse med servicelovens regler om magtanvendelse, paragraf 125 om særlige døråbnere.

– Der skal være tale om farefyldte trafikale forhold eller særlige naturområder, hvor den pågældende kan blive væk. Og de særlige døråbnere kan kun anvendes ved yderdøre, hvilket der ikke er tale om i denne sag, skriver Center for Ældre og konkluderer i afsnittet, at:

– De omtalte dørhåndtag har ikke en central rolle i forhold til hændelsen, men pårørende er tidligt i forløbet desværre blevet oplyst anderledes. Det har givet anledning til, at dørhåndtagene også fra ledelsen har været centrale at undersøge nærmere.

Tidende var tidligere på ugen i kontakt med formanden for Social- og Sundhedsudvalget, René Danielsson (DF), der med de informationer, han har, betragter ulykken, som et væld af ulykkelige omstændigheder, der udmønter sig i det værst tænkelige.

Han udtrykte samtidig forståelse for, at man har brug for at placere et ansvar. Det ansvar er efter hans mening placeret hos kommunen, men fordi det ser ud til at være en ulykke, mener han ikke, at ansvaret skal have retslige konsekvenser for personalet.

– Ansvaret er ultimativt BRK’s, hvorfor kommunen også handler, når nu Lejerbo ikke vil, sagde han, med henvisning til ejeren af bygningerne, som plejecenteret lejer sig ind i.