Problemer er ikke løst: Risiko for patientsikkerheden i hjemmepleje

Et tilsyn i oktober sidste år dokumenterede, at der fortsat er problemer med medicinhåndteringen og dokumentationen i Hjemmeplejen Aakirkeby.

For godt to år siden viste et tilsynsbesøg fra Styrelsen for Patientsikkerhed, at der var større problemer af betydning for patientsikkerheden i Hjemmeplejen Aakirkeby. I oktober sidste år var styrelsen tilbage, og konklusionen er den samme: I Hjemmeplejen Aakirkeby er der større problemer af betydning for patientsikkerhed.

I november 2019 var der problemer med dokumentation og medicinhåndtering, og det var der stadig i oktober 2021.

Af tilsynsrapporten fremgår det, at Hjemmeplejen Aakirkeby var påbegyndt en proces i forhold til den sundhedsfaglige dokumentation, men tilsynet konstaterede, at dokumentationen fortsat var under implementering og udvikling.

Manglende journalføring

En organisatorisk adskillelse af hjemmeplejen og hjemmesygeplejen har medført en unødig overdokumentation, og journalføringen fremstod usystematisk og uoverskuelig. I stikprøver var flere af de aktuelle problemområder mangelfuldt beskrevet, så det ikke fremgik, hvordan en sygdom eller et problem kom til udtryk for patienten, og der var mangelfuld beskrivelse af den pleje og behandling, som skulle udføres. I flere tilfælde var der ikke dokumenteret opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling.

Tilsynets vurdering var, at den manglende beskrivelse af pleje, behandling, opfølgning og evaluering ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i flere tilfælde må tages som udtryk for manglende udførelse heraf.

Ifølge tilsynet er korrekt og fyldestgørende journalføring nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation, står der i rapporten.

Der er iværksat tiltag

Hjemmeplejen Aakirkeby havde også arbejdet med medicinhåndteringen siden tilsynsbesøget i 2019, men der var fortsat fejl, fremgår det af rapporten om tilsynet i oktober 2021.

Der var også problemer med dokumentationen for administration af ikke-doserbare lægemidler, herunder for et risikosituationslægemiddel, hvilket Styrelsen for Patientsikkerhed betragter som skærpende, idet det giver tvivl om, hvorvidt medicinen er administreret.

Styrelsen for Patientsikkerhed anerkender, at der var iværksat tiltag for at sikre en forsvarlig medicinhåndtering, fyldestgørende sygeplejefaglige vurderinger og tilstrækkelig journalføring. Samtidig konstaterede den, at der var fortsatte mangler i relation til de samme områder, som dermed udgør en risiko for patientsikkerheden.

Da de påviste mangler fordeler sig blandt flere områder, vurderer styrelsen fortsat, at der er større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Forbud bliver ikke ophævet

I juni 2020 gav Styrelsen for Patientsikkerhed Hjemmeplejen Aakirkeby et påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, udarbejdelse af sygeplejefaglige oversigter og gennemførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger samt tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen.

På baggrund af det seneste tilsynsbesøg vurderer styrelsen umiddelbart, at der ikke er tilstrækkeligt grundlag for at ophæve påbuddet.

Hjemmeplejen Aakirkeby har haft tilsynsrapporten i partshøring og har fremsendt en præciseret aftale for blodsukkermåling, og det er præciseret, at blodsukkermåling varetages af sygeplejersker under Afdeling Sygeplejen. Det fremgår endvidere af høringssvaret, at Hjemmeplejen Aakirkeby vil arbejde videre med at efterleve påbuddet fra juni 2020, herunder at sikre sundhedsfagligt fokus i den sundhedsfaglige dokumentation.

Det betyder det

Hvis man er i kategorien Større problemer af betydning for patientsikkerheden, har Styrelsen for Patientsikkerhed vurderet, at der ved et tilsyn var problemer af betydeligt omfang eller få forhold af større omfang, og at de medfører risiko for patientsikkerheden, dog ikke i kritisk grad.

Behandlingsstedet får en rapport samt bliver hørt over et påbud om at bringe forholdene i orden inden for nærmere fastsatte tidsfrister.

Læs tilsynsrapporten fra Hjemmeplejen Aakirkeby her