Påbud til Sønderbo: Fejl har betydning for patientsikkerheden

Rehabiliteringscenter Sønderbo i Rønne har fået påbud, fordi Styrelsen for Patientsikkerhed fandt fejl og mangler, der udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen for Patientsikkerhed gav i december Rehabiliteringscenter Sønderbo i Rønne et påbud, da et tilsyn viste, at der var mangler i den sundhedsfaglige dokumentation. Vurderingen fra styrelsen var, at manglerne havde et større omfang, udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden og kræver målrettet arbejde med systematisk sygeplejefaglig dokumentation.

Det fremgår af social- og sundhedsudvalgets dagsorden.

Tilsynet blev udført i september på baggrund af to forløb med patienter med hoftenære frakturer, der var udskrevet fra Bornholms Hospital til genoptræning, pleje og behandling. Under tilsynet konstaterede Styrelsen for Patientsikkerhed blandt andet, at der var problemer og risici, som ikke var beskrevet i de to patienters journaler. Det fremgik for eksempel ikke, hvordan patienternes operationssår så ud ved modtagelse, hvilke observationer der blev gjort i forhold til dette, og hvordan det skulle håndteres videre frem.

Handleplan iværksat

Samlet set har styrelsen vurderet, at fejlene og manglerne i de sygeplejefaglige vurderinger og journalføringen for patienter med hoftenære frakturer udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

På den baggrund har Rehabiliteringscenter Sønderbo fået påbud om at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for patienter med hoftenære frakturer samt at sikre tilstrækkelig journalføring for patienter med hoftenære frakturer. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at det er efterlevet.

Rehabiliteringscenter Sønderbo har iværksat en handleplan for at kunne leve op til Styrelsen for Patientsikkerheds anbefalinger. Planen skal sikre bedre dokumentation, at at alle medarbejdere får nødvendig viden og kompetencer, samt at der bliver gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for borgere, særligt med hoftenære frakturer.

Henstilling fra ældretilsyn

Der er også gennemført et ældretilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed på Rehabiliteringscenter Sønderbo. Der blev konstateret mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet.

Baggrunden var, at Rehabiliteringscenter Sønderbo i to stikprøver ikke havde dokumenteret afledte indsatser, og i en stikprøve var borgerens aktuelle funktionsniveau ikke opdateret. Fundene var enkeltstående, og medarbejderne kunne mundtligt redegøre for den manglende beskrivelse.

Ældretilsynet har derfor henstillet, at Sønderbos plejeenhed sikrer, at borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer er beskrevet i den social- og plejefaglige dokumentation i forhold til egenomsorg, til praktiske opgaver, til mobilitet og til mentale funktioner, og at enheden sikrer, at de social- og plejefaglige indsatser er beskrevet i den social- og plejefaglige dokumentation.

Styrelsen for Patientsikkerhed forudsætter, at Rehabiliteringscenter Sønderbo opfylder henstillingen og har derfor ikke bedt centret om at indsende en handleplan eller andet skriftligt materiale til opfølgning.